各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《鹽城市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

鹽城市人民政府辦公室

2022年12月19日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

鹽城市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

和救助制度實(shí)施辦法

為做好重特大疾病醫(yī)療保障，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記對(duì)江蘇工作的重要指示要求，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。加強(qiáng)三重制度綜合保障與社會(huì)力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍

（一）及時(shí)精準(zhǔn)確定救助對(duì)象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括特困人員，最低生活保障對(duì)象，困境兒童，符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象，享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，發(fā)放生活補(bǔ)貼的重度殘疾人。

三、落實(shí)三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)未參保的新增救助對(duì)象，按規(guī)定及時(shí)資助參保，免除待遇等待期。積極適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對(duì)象參保繳費(fèi)方式，強(qiáng)化部門(mén)間工作銜接，確保救助對(duì)象及時(shí)參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（三）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，完善大病保險(xiǎn)對(duì)救助對(duì)象的傾斜支付政策；夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象發(fā)生的符合救助范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

四、強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障

（四）增強(qiáng)醫(yī)療救助制度公平性。推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)增強(qiáng)政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對(duì)象。

（五）明確救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持保基本，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診、住院費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

（六）明確基本救助待遇標(biāo)準(zhǔn)。不設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，分類(lèi)設(shè)定救助比例和年度納入救助醫(yī)療費(fèi)用最高限額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“救助限額”）。

救助比例：特困人員，困境兒童中的孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按100%的比例給予救助；

最低生活保障對(duì)象，符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象，享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，市、縣（市、區(qū)）總工會(huì)核定的特困職工以及其他困境兒童按80%的比例給予救助；

低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，發(fā)放生活補(bǔ)貼的重度殘疾人按70%的比例給予救助。

救助限額：普通門(mén)診為1萬(wàn)元；門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病和住院共用限額，為我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3倍。

（七）統(tǒng)籌完善托底保障措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（救助費(fèi)用已達(dá)到當(dāng)年最高救助限額）綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的部分給予傾斜救助，救助比例為60%，救助限額為3萬(wàn)元。

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，救助對(duì)象在參保地縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)，超出10%的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（八）特殊情形處置。救助對(duì)象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受。

喪失相應(yīng)救助對(duì)象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對(duì)象住院治療期間，喪失救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對(duì)象類(lèi)別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇；在住院治療期間取得救助對(duì)象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)救助對(duì)象類(lèi)別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇。醫(yī)療救助對(duì)象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對(duì)應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助。

具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者，救助身份一年一確定；獲得救助身份后，從申請(qǐng)認(rèn)定的重大疾病首次治療起，享受救助待遇（追溯時(shí)間不超出2年）。其他救助對(duì)象獲得相應(yīng)身份后即享受救助待遇。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制

（九）強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，針對(duì)普通居民設(shè)置“因病致貧”監(jiān)測(cè)預(yù)警線，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通居民中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入時(shí)進(jìn)行預(yù)警；針對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象設(shè)置“因病返貧”監(jiān)測(cè)預(yù)警線，醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到我市城鄉(xiāng)最低生活保障的年標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行預(yù)警。加強(qiáng)部門(mén)間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)動(dòng)態(tài)認(rèn)定和身份轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)待遇。

（十）依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為救助對(duì)象的，直接獲得醫(yī)療救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。

六、積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障

（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

（十二）鼓勵(lì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。支持開(kāi)展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

七、提高經(jīng)辦管理規(guī)范化服務(wù)水平

（十三）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。貫徹國(guó)家醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息實(shí)時(shí)共享互認(rèn)、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)和“江蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，將醫(yī)療救助納入基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議文本，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確保基金安全高效、合理使用。

（十四）優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，根據(jù)省統(tǒng)一部署，加快實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強(qiáng)部門(mén)工作協(xié)同，全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動(dòng)員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會(huì)救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（十五）提高綜合服務(wù)管理質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。救助對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，異地安置和異地轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)后，不降低救助標(biāo)準(zhǔn)；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的（急診除外），所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實(shí)困難的按照有關(guān)規(guī)定處理。

八、強(qiáng)化組織保障

（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（十七）加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門(mén)要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門(mén)要做好特困人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員、發(fā)放生活補(bǔ)貼的重度殘疾人認(rèn)定工作，會(huì)同醫(yī)療保障等相關(guān)部門(mén)做好支出型困難家庭及具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門(mén)要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療，落實(shí)救助對(duì)象住院先診療后付費(fèi)政策。退役軍人事務(wù)部門(mén)要做好符合條件的享受?chē)?guó)家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象認(rèn)定工作。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門(mén)要做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作?？偣?huì)要做好特困職工認(rèn)定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十八）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。各地應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（十九）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

本實(shí)施辦法自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過(guò)渡期有關(guān)政策執(zhí)行。此前我市發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實(shí)施辦法不一致的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。